Covid 19 Auffrischungs-Impfung

Covid 19 Auffrischungs-Impfung

Sie sind Patient/Patientin in unserer Praxis und wünschen einen Termin für eine Auffrischungs-Impfung gegen Covid 19. Die Anmeldung hierfür erfolgt ausschließlich über unten stehendes Formular.

Da der Impfstoff noch immer nicht in Einzeldosen zur Verfügung steht, kann die Terminvermittlung einige Zeit, bis Wochen, in Anspruch nehmen. Wir bitten Sie, von Nachfragen diesbezüglich abzusehen.

Sollten Sie zwischenzeitlich anderweitig (zB. in einer Apotheke) eine Impfung erhalten, teilen Sie uns dies bitte mit, um unsere Organisation zu erleichtern.

Termin-Anfrage:

Terminanfrage Covid 19-Auffrischungs-Impfung

Name, Vorname:

Geburtsdatum

Telefon:

Emailadresse:

*Pflichtfeld: Voraussetzung für eine Impfung gegen Covid 19 (Bitte mindestens ein Feld ankreuzen!):

Ich bin mindestens 60 Jahre alt und hatte in den letzten 12 Monaten keine Impfung oder Erkrankung mit Covid 19

Ich bin eine Person mit erhöhtem Risiko oder Immunsupprimiert

Ich arbeite als medizinisches Personal und hatte in den letzen 12 Monaten keine Impfung oder Erkrankung mit Covid 19

Daten

*Pflichtfeld: Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine, in das Kontaktformular eingegebenen Daten, elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann. Es wird darauf hingewiesen, dass die Übermittlung von E-Mails ungeschützt erfolgt. Die Hinweise zum Datenschutz der Website habe ich gelesen und bin damit einverstanden.

Gundimmunisiert

*Pflichtfeld: Ich bin bereits Grundimmunisiert (mind. 3 Impfungen)

Allgemeinarztpraxis Thomas Gliedt

Dorfstr. 1

51688 Wipperfürth

Montag: 8:30 - 10:00 15:00 - 17:00
Di, Do: 8:30 - 10:00 15:00 - 16:30
Mi, Fr: 8:30 - 10:00
Sa - So: Geschlossen

02268 90254

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